Medicinsk cannabis har blivit en sista utväg – och en ny möjlighet – för många patienter med svårbehandlade tillstånd. Men nu föreslår TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) att vissa extemporeläkemedel, däribland cannabisbaserade beredningar, ska kunna undantas från högkostnadsskyddet. Förslaget väcker frågor om hur vården ska kunna förena kostnadskontroll med rätten till individanpassad och tillgänglig behandling.
Ökningen av medicinsk cannabis i Sverige
De senaste åren har användningen av medicinsk cannabis ökat markant i Sverige, som godkända läkemedel men också som licensläkemedel och i form av extemporeberedningar. Enligt statistik från E-hälsomyndigheten, som vi tidigare skrivit om i denna artikel, har expedierade cannabisläkemedel ökat från några hundra förpackningar år 2015 till över 25 000 under 2024. Anledningen? För många patienter med svårbehandlade tillstånd som smärta, spasticitet och epilepsi har cannabisbaserade preparat visat effekt när andra läkemedel inte fungerat.
De godkända cannabisbaserade läkemedlen räcker inte alltid till för att möta patienters olika behov. Sativex och Epidyolex är de enda cannabisbaserade läkemedel som godkänts i Sverige, men båda har nekats subvention av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) på grund av osäker kostnadseffektivitet. Istället förskrivs därför medicin på licens eller genom extemporeberedningar där THC och/eller CBD kan anpassas i styrka, form och dosering efter patientens behov.
Cannabisläkemedel: godkända men inte subventionerade
Två cannabisbaserade läkemedel – Sativex och Epidyolex – är godkända för användning i Sverige, men har nekats subvention av TLV.
- Sativex (vid MS): ca 4 600 kronor per förpackning (3×10 ml). Subventionsansökan avslogs 2016 med hänvisning till att osäkerheten kring läkemedlets kliniska effekt och att kostnaden i relation till nyttan låg över acceptabel nivå.
- Epidyolex (vid Dravet och Lennox-Gastaut syndrom): ca 13 800 kronor för 100 ml. TLV avslog subvention 2020 med motiveringen att det fanns stora osäkerheter kring långtidseffekt, dosering och effekten på livskvalitet och assistansbehov.
Besluten speglar TLV:s hälsoekonomiska modell, där nyttan med ett läkemedel ska vara tydligt visad och stå i proportion till kostnaden. När sådan evidens saknas eller bedöms otillräcklig, avslås subventionen.
Vad är extempore – och varför behövs det?
Extemporeläkemedel är individanpassade läkemedel som tillverkas i små volymer för enskilda patienter när godkända och standardiserade läkemedel inte räcker till. Det kan handla om barn som inte kan svälja tabletter och därför behöver en flytande lösning, om patienter med allergier mot hjälpämnen i vanliga läkemedel, eller om personer med sällsynta sjukdomar där inga färdigregistrerade läkemedel finns att tillgå. Det kan också röra sig om behov av mycket noggrant anpassad dosering – exempelvis vid neurologiska tillstånd eller smärtbehandling – där ingen lämplig styrka finns på marknaden.
Apotek Produktion & Laboratorier (APL), ett av Europas ledande företag inom tillverkning av extemporeläkemedel och lagerberedningar, rapporterar i sin års- och hållbarhetsredovisning för 2024 att efterfrågan på extempore har varit fortsatt hög. Detta speglar den centrala roll dessa läkemedel spelar i vården – särskilt för patienter vars behov inte kan tillgodoses av industrins standardsortiment. Utan möjligheten till extempore skulle många av dessa patienter riskera att stå utan fungerande behandling.
TLV:s oro: ökade kostnader och potentiellt systemutnyttjande
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) är den statliga myndighet vars uppdrag är att besluta om vilka läkemedel, tandvårdsbehandlingar och medicintekniska produkter som ska ingå i det offentliga subventionssystemet. Myndigheten gör hälsoekonomiska bedömningar där nytta vägs mot kostnad, med målet att skattepengar ska användas effektivt och rättvist.
Idag omfattas extemporeläkemedel av det statliga högkostnadsskyddet, vilket innebär att patientens egenavgift begränsas på samma sätt som för de flesta godkända läkemedel. Detta är en viktig förutsättning för jämlik tillgång till behandling, särskilt för patienter med komplexa eller ovanliga behov där standardprodukter inte räcker till.
Samtidigt har Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) uttryckt oro för att systemet belastas ekonomiskt. Eftersom extemporeberedningar tillverkas i små volymer och kräver särskild hantering är de ofta dyrare per dos än industriberedda läkemedel. I en remisspromemoria publicerad i maj 2025 föreslår myndigheten att vissa extemporeläkemedel – särskilt sådana med höga kostnader eller svag dokumentation – inte längre ska omfattas av högkostnadsskyddet. TLV uttrycker oro för att vissa läkemedel – däribland medicinsk cannabis – förskrivs i situationer där subvention tidigare nekats för motsvarande godkända produkter.
Varför används extempore vid cannabisbehandling?
Cannabis är inte ett enskilt ämne, utan en komplex växt med över 100 olika cannabinoider – däribland THC (tetrahydrocannabinol) och CBD (cannabidiol) – samt terpener och andra bioaktiva komponenter. Dessa ämnen samverkar på olika sätt i kroppen, vilket gör att patientens svar på behandlingen kan variera kraftigt beroende på cannabinoidprofilen, doseringen och hur läkemedlet administreras (t.ex. som olja, kapsel, vape eller munspray).
En ”one size fits all”-lösning fungerar därför sällan inom cannabisbaserad behandling. En patient med svårbehandlad epilepsi kan till exempel behöva en olja med mycket hög andel CBD och minimalt med THC, eftersom CBD har visat antiepileptiska egenskaper utan psykoaktiva effekter. Samtidigt kan en MS-patient som lider av spasticitet ha bäst nytta av en balans mellan THC och CBD för att uppnå muskelavslappning utan alltför mycket sedation. För patienter med kronisk smärta – till exempel neuropatisk smärta – kan en högre halt THC vara nödvändig för att uppnå smärtlindring, men kanske i kombination med CBD för att mildra biverkningar som ångest eller oro.
Utöver detta påverkas behandlingen även av individuella faktorer som vikt, ämnesomsättning, kön, ålder och annan medicinering. Här fyller extemporeberedningar en viktig funktion. De möjliggör precisionsanpassning av cannabinoidförhållandet, dosstyrkan och läkemedlets form för att passa den enskilda patientens behov och toleransnivå. För patienter som inte svarar på godkända standardprodukter eller som får oönskade biverkningar av dessa, kan en extemporeberedning vara skillnaden mellan att få hjälp – eller stå utan behandling.
Vi är olika – och därför måste vården vara det också
Individuella skillnader i genetik, enzymaktivitet, kroppsvikt och sjukdomsprofil gör att ett läkemedel som fungerar för en patient kan vara verkningslöst eller skadligt för en annan. Människor är biologiskt unika och detta påverkar hur läkemedel tas upp, fördelas, bryts ner och utsöndras i kroppen. Enligt American Family Physician (2008) står genetiska faktorer för mellan 20 och 95 procent av variationen i hur patienter svarar på läkemedel.
Det handlar alltså inte bara om vilken aktiv substans ett läkemedel innehåller – doseringen, beredningsform (t.ex. kapsel, lösning, spray, vape) och sammansättning av hjälpämnen spelar en avgörande roll för läkemedlets upptag, verkan och tolerans.
Extemporeberedningar är därför inte ett kryphål – de är vårdens sätt att anpassa sig till människors olikheter. De är verktyg för jämlik vård, inte en genväg förbi regler.
Balans mellan kontroll och patientbehov
Cannabispreparat som dronabinol (THC) och cannabidiol (CBD) förekommer både som licensläkemedel och extemporeberedningar. I de fall läkemedlet inte är godkänt för försäljning i Sverige krävs licens från Läkemedelsverket, medan andra patienter kan få tillgång till beredningar som produceras enligt godkända extemporemonografier. Dessa har hittills omfattats av högkostnadsskyddet, vilket har varit avgörande för att behandlingen ska vara ekonomiskt tillgänglig – särskilt eftersom dessa läkemedel ofta är förenade med höga kostnader.
TLV:s oro för ökade utgifter och risk för regelvidrig användning är inte obefogad. Det är rimligt att myndigheter vill säkerställa att subventionerade läkemedel används på ett rättvist och kostnadseffektivt sätt. Men i strävan efter kontroll får vi inte förlora det viktigaste: individen. Att stänga dörren för extemporeförskrivning av vissa läkemedel – särskilt när godkända, subventionerade alternativ saknas – riskerar att drabba just de patienter som är mest beroende av individanpassad behandling.
Medicinsk cannabis är ett tydligt exempel där extemporelösningar har gjort det möjligt att erbjuda behandling till patienter som annars skulle stå utan fungerande alternativ. Att kunna anpassa rätt cannabinoidprofil, dos och beredningsform efter varje persons unika behov är centralt i dessa fall.
I maj 2025 presenterade Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) ett förslag till ändring av föreskrifterna (HSLF-FS 2017:29), som bland annat berör extemporeläkemedel. Förslaget innebär att vissa beredningar – exempelvis de med höga kostnader eller begränsad dokumentation – ska kunna undantas från läkemedelsförmånerna. Om ändringarna genomförs träder de i kraft den 1 november 2025. Synpunkter på remissen kan lämnas till TLV fram till den 17 juni 2025.
Remissen är ett viktigt vägval – både ur ett hälsoekonomiskt perspektiv och för de patienter vars behandling kräver flexibilitet och individanpassning. Det är nu diskussionen måste föras.
